Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer. Demande d’admission au programme DOA NOTRE APPROCHEL’Association des personnes avec une déficience de l’audition privilégie une approche systémique de l’adaptation de l’individu à son milieu. Au sein de notre organisme, la personne malentendante est le premier agent de son acclimatation. Les membres de la famille et les proches doivent aussi s’intégrer au parcours afin de faciliter leur adaptation face à leur handicap auditif.À l’APDA, nous œuvrons à outiller nos membres et leurs proches. En raison de l’interaction constante entre la personne malentendante et son environnement, l’APDA intervient en tentant d’amenuiser les obstacles environnementaux et comportementaux par la communication, l’information, la formation. Le programme D’une Oreille à l’Autre vise à offrir un appui aux personnes qui ne sont pas couvertes par une assurance publique ou privée et qui n’ont pas les moyens financiers de se procurer un ou des appareils auditifs. Pour être en mesure d’offrir gratuitement les prothèses auditives revalorisées, l’APDA compte sur l’essentielle collaboration de donateurs et de partenaires. Le don des prothèses auditives usagées, la revalorisation de celles-ci par des étudiants en audioprothèse, l’appareillage par des audioprothésistes, les dons en argent, sont autant de conditions nécessaires pour maintenir ce programme. ADMISSIBILITÉVous devez vous assurer de répondre à tous les critères d’admission avant de répondre au formulaire qui suit. 1. Être membre de l’Association*. La cotisation est de 10 $ pour les personnes à faible revenu. (Voir point 5). Pour adhérer, vous devez communiquer avec nous afin de bénéficier du tarif réduit.2. Avoir reçu un diagnostic d’un trouble auditif nécessitant un appareillage ;3. Avoir en main un test d’audiologie (audiogramme) il y a moins d’un an ou être en voie de l’obtenir ;4. Habiter dans la province de Québec.5. Ne pouvoir obtenir une ou deux prothèses auditives en vertu du programme d’aides auditives de la RAMQ ou de la CNESST.6. Être à faible revenu.Pour déterminer votre admissibilité, consultez votre Avis de cotisation le plus récent émis par Revenu Québec, prenez le montant indiqué à la ligne 299 moins le montant indiqué à la ligne 450. Si le résultat est inférieur au revenu net indiqué au tableau qui suit, vous êtes admissible au programme DOA sous réserve de nos vérifications. 1. Informations personnelles Prénom, nom * This field is required. Date de naissance * This field is required. Adresse complète * This field is required. Numéro de téléphone * This field is required. Courriel * This field is required. 2. Information concernant la santé auditive Les informations concernant la santé auditive nous permettront de pouvoir évaluer quels sont les services que nous pourrons vous offrir afin de bien répondre à vos besoins auditifs. Nom complet de votre médecin ORL * This field is required. Nom de complet de votre audiologiste * This field is required. Nom de complet de votre audioprothésiste * This field is required. Nom de complet de votre intervenant-e social-e (s'il y a lieu) This field is required. Modèle de votre appareil auditif (s'il y a lieu) This field is required. Besoin d'appareils de suppléances additionnels (alarme d'incendie clignotante, téléphone amplifié, système de transmission de son pour la télévision, réveille-matin adapté, etc.) * Oui Non This field is required. Si vous avez répondu oui à la question précédente, veuillez-nous indiquer quel type d'appareil de suppléance à l'audition vous avez besoin This field is required. 3. Documents additionnels Afin de pouvoir valider votre admissibilité au programme, nous avons besoin de pouvoir vérifier certaines informations. Vous devez donc nous fournir une copie de votre avis de cotisation le plus récent et une copie de votre rapport audiologique le plus récent. Vous pouvez nous faire parvenir ces documents par courriel à l’adresse suivante : audition@apda.ca Ou nous les faire parvenir par la poste à notre adresse : 7755, 1re Avenue, Québec (Québec) G1H 2Y1 Avis de cotisation * Envoyé par courriel à audition@apda.ca Envoyé par courrier postal This field is required. Rapport audiologique * Envoyé par courriel à audition@apda.ca Envoyé par courrier postal This field is required. J'ai rempli le formulaire pour devenir membre de l'association et j'ai payé ma cotisation de 10$ (ou ferai parvenir mon chèque par courrier postal) * Oui Non This field is required. 4. Décharge de responsabilité et déclaration d’authenticité Je déclare dégager de toutes responsabilités l’Association des personnes avec une déficience de l’audition (APDA) ainsi que toutes les personnes œuvrant pour l’organisme concernant les appareils remis. Je reconnais qu’il n’y a aucune garantie sur les prothèses auditives recyclées et sur les appareils de suppléance à l’audition que l’on m’a donné. Il est de ma seule responsabilité de veiller sur mes appareils et je ne pourrai tenir l’organisme responsable en cas de bris ou de vol de mes appareils. En apposant mon nom complet à la fin de ce formulaire, je déclare que les renseignements fournis sont véritables et que j'ai lu et accepté la décharge de responsabilité. * This field is required. Envoyer Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer.